Bebeğin Eşinin (Plasentanın) Erken Ayrılması

Abrubtio placenta gebeliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını riskye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından …

Abrubtio placenta gebeliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını riskye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır. Hamileliğin son dönemlerinde görülen bebek vefatlarınin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir. Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne vefatları modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1′in de altına düşmüştür.

Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır. Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır.

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve beden dışına atılır. Bu doğumun üçüncü düzeysi olarak adlandırılır. Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak sarih olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar. Gebeliğin 20. haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır.

NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR
Plasental dekolman tüm hamileliklerin yaklaşık %1′inde görülen bir vaziyettir.

ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI
Dekolman ile beraber görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın ölçüyü ile direk ilişkilidir. Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için farklı sınıflamalar kullanılmaktadır:

Düzeyye göre sınıflama
Düzey 0 Hastada herhangi bir belirti yoktur.Tanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur
Düzey 1 Hastada rahimde hassasiyetle beraber kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin riskte olduğuna dair bir bulgu yoktur.
Düzey 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma tetani vardır. Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir. Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır.
Düzey 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanamanın ölçüyü 1 litreden fazladır ve anne ismeyı genellikle şok gidişatındadır. Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir.

Kanamaya göre sınıflama
Apaçık kanama Belirgin biçimde vajinal kanama vardır. Hastadaki belirtilerin şiddeti kanamanın ölçüyüna bağlıdır. Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir.
Saklı kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur. Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinismen dışarıya akamaz. Belirgin yakınma ve belirti rahimde tetani ve hassasiyettir. Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür.
Karmaşık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır.

Gidişatın şiddetine göre olan sınıflama
Hafif Plasentanın 1/6′sından daha az bir kısmı ayrılmıştır. Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır. Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir bulgu yoktur.
Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3′ünde ayrılma vardır. Koyu renkli kanama vardır ancak ölçüyü 1 litrenin altındadır. Uterusta hassasiyet ve tetani vardır. Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı bulguları bulunur.
Şiddetli Plasentanın 2/3′ünden daha fazlası ayrılmıştır. ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanama olabilir y isme olmayabilir. Şayet doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır. Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa DIC anne ismeyının da hayatı riskye girer.

Hangi sınıflama olursa olsun kanama saklı olabilir. Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez. Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom ismi verilir. Yaklaşık %20 olguda kanama saklı kalır.

NEDEN OLUR?
Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle beraber plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu gidişata neden olduğu düşünülmektedir. Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda vefat ve nekroz olur. Daha sonra kan ufak kan damarları çatlar ve kanama başlar. Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz. Kanama daha da çoğalır ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da çoğaldırır. Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinismen dışarı akar.Ortada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır. Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir. Benzer biçimde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir.

Hamileliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma etmenleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra civara gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür. Bu vaziyet devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir.

RİSK ETMENLERİ
Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir.Bununla beraber bazı risk etmenleri tanımlanmıştır. Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli vaziyet yüksek tansiyondur. Hamilelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk etmenidir. Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında farklı derecelerde dekolman görülür.

Öteki risk etmenleri arasında:
34 haftadan önce çeperlerin açılması özellikle amniyon sıvısının az olması gidişatında,
anne yaşının 35′in üzerinde olması,
uterin anomaliler,
myomlar,
dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,
gebeliğin ileri dönemlerinde dolaysız karına olan travmalar
Sigara
İçki
Uyuşturucu madde kokain
Çoğul hamilelikler
Amniyon sıvısının fazla olması
Kordonun kısa olması
Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın düzeysi 24 saat içinde 1′den üçe uzanabilir.

Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir. Benzer biçimde haftada 14 ya da daha fazla kadeh içki alınması da dekolmana olan meyli çoğaldırır.

Çoğul hamileliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar.

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez. Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur.

YİNELEME RİSKİ
Daha önceki hamileliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden hamileliklerde gidişatın tekerrür etme olasılığı %10-17 arasındadır. Daha önceki 2 gebeliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla vaziyet yinelemektedir.

ANNEDEKİ TESİRLERİ
Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne vefat oranı %1′den daha altlara indirilmiştir. Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir.

Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır. Kanamaya bağlı şok nedeni ile vefat meydana gelebilir. Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların eksilmesı sayesinde bu nedene bağlı vefat oranlarında eksilme sağlanmıştır. Bakımsızlık edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında vaziyet daha da ciddileşir. DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir. Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır. Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir. Böbrekler damarlarda gezen kan ölçüyündaki eksilmeya fazla hassas organlardır. Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir.

Saklı kanama varlığında rahim kas dokusu fazla gerilerek yırtılabilir. Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını riskye atabilecek bir komplikasyondur.

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır. Couvelarie ismi bilgilen tabloda uterus kas dokusunun içi bile kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz. Bu da kanama ölçüyünın artmasına neden olur.

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir.

BEBEKTEKİ TESİRLERİ
Dekolmanın bebek üzerindeki tesirleri plasentanın ayrılması, bebeğe gelen kan ve oksijen ölçüyünın eksilmesı, annede kanama nedeni ile kan hacminin eksilmesı ve rahimin kasılma yeteneğininin eksilmesına bağlıdır. Bu tesirler bebek ile anne arasındaki oksijen ve besin maddelerinin alışverişini bozar. Şiddetki kanama varlığında beden kan akımını beyin ve kalp gibi hayati organlara yönlendirir. Rahim kadının hayatının devamı için zorunlu bir organ olmadığından erişen kan ölçüyü eksilir ve fetus riskye girer.

Fetus açısından riskler oksijensiz kalması nedeni ile sıkıntıya girmesi ve kanama dursa dahi rahim ile temas eden plasenta yüzey alanındaki eksilme bebeğin gereksinimlerini karşılamaya yetmemesidir. En ileri evrede ve müdahalede geç kalındığında bebek kaybedilebilir. Doğum sonrası bebekte sinir sistemini ilgilendiren bozukluklar ortaya çıkabilir. Bebeklerin bir kısmı erken doğuma bağlı prematürite nedeni ile kaybedilirler.

BULGULARI
Daha önce de belirtildiği gibi abruptio placentanın temel belirtisu ağrıdır. Klasik olarak bıçak saplanır stilde çok keskin ve sürekli ağrı olur. Ağrı ile birlikte kanama görülebilir. Ağrı hastaların yalnızca %50′sinde ortaya çıkar.

TANI
Kanama olsun ya da olmasın hamileliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta ilk önce akla gelmelidir.

Bulguların varlığında tanı muayene ile konur. Ultrason her zaman tanıya yardımcı değildir ve hastaların sadece %25′inde tanı koydurur. Muayenede rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipiktir.Bu sert rahim dokunmaya karşı oldukça hassas ve ağrılıdır.

REHABİLİTASYON
Dekolman varlığınıda yaklaşım ve rehabilitasyon olayın ve kanamanın şiddetine bağlıdır. Tek ve en etkli rehabilitasyon bebeğin doğurtulmasıdır. Kanamanın ve ayrılmanın az olduğu gidişatlarda şayet anne ve bebekte hayati risk işaretleri yoksa ve hamilelik haftası ufakse beklenebilir.

Ortaya çıkan şok, DIC gibi vaziyetler uygun biçimde rehabilitasyon edilir.

Ani başlayan şiddetli kanama varlığında acil sezaryen zorunlu olabilir. Bebeğin ölü olması ve kanamanın eksilmesı gidişatında ise vajinal doğum denenmelidir.

Dekolman varlığında öncelikle anne ismeyının genel gidişatı değerlendirilir, nabız ve tansiyonuna bakılrak kanamanın ölçüyü tahmin edilmeye çalışılır. Daha sonra geniş ve birden fazla sayıda damar yolu açılarak sıvı desteğine başlanır.Bu sırada kan bankası ile temas kurularak uygun sayıda kan hazırlanması lüzumludur. İdrar sondası takılarak saatlik idrar çıkışı kontrol edilir.

KAYNAKLAR
Abu-Heija A, al-Chalabi H, el-Iloubani N: Abruptio placentae: risk factors and perinatal outcome. J Obstet Gynaecol Res 1998 Apr; 242: 141-4
American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm Labor. Technical bulletin no. 206. Washington, DC: ACOG; June 1995.
Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 1999 Apr; 934: 622-8
Foley MR, Strong TH Jr, Foley MR, eds: Placental Abruption. In: Obstetric Intensive Care: A practical manual. 1st ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 35-9.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds: Abruptio Placenta. In: Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1996: 505-10.
Kramer MS, Usher RH, Pollack R: Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol 1997 Feb; 892: 221-6
Misra DP, Ananth CV: Risk factor profiles of placental abruption in first and second pregnancies: heterogeneous etiologies. J Clin Epidemiol 1999 May; 525: 453-61
Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P: The occurrence of placental abruption in Norway 1967-1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996 Mar; 753: 222-8[Medline].
Raymond EG, Mills JL: Placental abruption. Maternal risk factors and associated fetal conditions. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 Nov; 728: 633-9[Medline].
Cunningham and MacDonald, et al. 1997. William’s Obstetrics 20th edition. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange.
Gilbert E and Harmon J. 1993. High Risk Pregnancy and Delivery. Toronto: C.V. Mosby
Queenan J: editor. 3rd edition. Management of High-Risk Pregnancy. 1994. Boston: Blackwell.