Bulantı kusma ve gebelik hiperemezis gravidarum

Günlük hayatta midesi bulanan birisine en sık yapılan espirilerden birisi hamilemisin? diye sormaktır. Filmlerin bir çoğunda kişiliklerden birinin hamile kaldığı izlenimi durup dururken midesinin bulanması …

Günlük hayatta midesi bulanan birisine en sık yapılan espirilerden birisi hamilemisin? diye sormaktır. Filmlerin bir çoğunda kişiliklerden birinin hamile kaldığı izlenimi durup dururken midesinin bulanması ya da kusması yoluyla verilir. Gebelik ve bulantı arasındaki ilişki bu derece eforludur.

Yapılan pekçok araştırmada her 100 hamile kadından 50 ile 70′inin az ya da çok bulantı ve kusma meseleyi yaşadığı tespit etilmektedir. Her 1000 hamile kadından 5-10′unda ise bulantı ve kusmalar sağlık kurumuna uyuyacak ve besin maddelerinin damardan verilmesini gerektirecek kadar şiddetli olmaktadır.

Yakınmalar sabahın erken saatlerinde daha şiddetli olduğu için vaziyet İngilizce’de sabah hastalığı anlamına gelen “morning sickness” biçiminde adlandırılır. Vaziyete verilen bir başka ad da hamilelik hastalığıdır. Bilimsel olarak ise emesis gravidarum olarak belirlenir. Şiddetli olgular ise hiperemesis gravidarum ismini alır.

Gebeliğe bağlı bulantı ve kusmalar genelde hamileliğin 6. haftası ortamında başlar ve 14-16. haftalar arasında şiddetli giderek hafifler ve kaybolur. Bununla beraber bazı kadınlarda bulgular 4. haftada başlayıp tüm gebelik süresince de devam edebilir.

Bulantı ve kusmalar ilk gebeliğini yaşayanlarda daha fazla görülmekle beraber bu bir kural değildir. Her gebelik birbirinden farklı olduğu için aynı kadının iki gebeliği arasında da değişiklikler olabilir. İlk gebeliğinde mesele yaşamayan bir kadının ikinci gebeliğinde şiddetli bulantı ve kusmalar görülebileceği gibi bunun bütün tersi de söz mevzusu olabilir.

Hamileliğin erken yarıyıllarında bu meseleyi yaşayan ve bir ölçü kilo da kaybeden anne adayının en büyük kaygısı kendisi birşey yiyemediği için bebeğinde mesele çıkma ihtimalidir. Kilo kaybının fazla olmadığı, anne adayında akışkan elektrolit denge bozukluklarıın görülmediği olgularda bebeğin hasar görme ihtimali son derece düşüktür:

Genel olarak bulantı ve kusmaların olması hamileliğin yolunda gittiğinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Gözleme dayalı çalışmalarda bulantı ve kusma yaşayan kadınlarda düşük yapma ihtimalinin daha az olduğu gösterilmiştir. Bu gidişatın sebebi bütün olarak öğrenilmemektedir. Ancak bazı tahlilciler bulantıların anne adayını bebeğe hasar verebilecek bazı maddelerden uzak yakaladığını kusmaların ise yeniden anne adayında bulunan ve yeniden bebeğe hasar verebilecek bazı zehirli maddelerin uzaklaştırılmasına yaradığını ileri devam ettirler ve bu iddialarını tabiatın koruma mekanizmalarından biri olarak belirlemektedirler. Ancak bu iddiaları destekleyecek yeterli bilimsel ispat mevcut değildir.

Öte yandan anne adayında bulantı ve kusma olmaması ya da çok hafif olması da asla birşeylerin ters gittiği anlamına gelmez.

Sebepleri
Gebelik sırasında görülen bulantı ve kusmaların altına uyuyan sebebin ne olduğu bütün olarak öğrenilmemektedir. Yakınmaların kanda hamileliğe bağlı olarak yükselen hCG, ve östrojen hormonlarının çoğalış biçimine paralel olması, hormonların banalden yüksek olduğu çoğul hamilelik ve mol hamilelik gibi gidişatlarda daha şiddetli görülmesi gibi gözlemler sebebi ile bu hormonların beyindeki bulantı merkezini uyararak tabloya neden olduğu düşünülmektedir.

Öte yandan psikolojik ve fiziksel stress ve bitkinlik de bulantı ve kusmaları çoğaldırabilmektedir. Özellikle istenmeyen hamilelik varlığında vaziyet daha şiddetli olabilmektedir.

Hamile kadınların kokuya olan hassasiyetleri çok çoğalmaktadır. Bu hassasiyet özellikle sigara, yemek ve parfüm kokularında daha barizdir. Hamile bir kadın bu cins kokuları şaşılacak bir biçimde çok uzaklardan bile fark edebilmektedir. Bu gidişatın altında uyuyan neden de bütün olarak öğrenilmemekle beraber artan östrojen hormonunun mesul olduğu düşünülmektedir. Kokular kadında öğürme refleksini harekete geçirerek kusmaları tetikleyebilir.

Yapılan bir çalışmada şiddetli bulantı ve kusma meseleyi yaşayan hamile kadınlarda mide ülserinden de mesul olduğu düşünülen h.pylori adlı bakteriye daha sık tesadüfüldüğü tespit etilmiştir. Bununla beraber h.pylori ile hamilelik hastalığı arasında rastgele bir ilişki ortaya konamamıştır.

Hamilelik bulantı ve kusmalarında en tesirli neticelerin B6 vitamini ile alınması bu vitamin noksanlığının altta uyuyan neden olabileceğini düşündürse de yapılan çalışmalarda kusma olan ve olmayan hastalar arasında B6 vitamini noksanlığının görülme sıklığında bir fark olmadığı ortaya konmuştur. B6 vitamininin hangi mekanizma ile tabloyu düzenlediği öğrenilmemektedir.

Bir başka iddia da gebelik sırasında bedenin karbonhidratları hazmetme biçiminde ortaya çıkan başkalaşımların da bu tabloya neden olabileceğidir. Bu metamorfozlar dolaysız olarak bulantı ve kusmalara neden olmasa da bireyi vakayı tetikleyen etkenlere karşı daha duyarlı hale getirebilir.

Kimler daha yüksek tehlike altındadır?
Kesin olmamakla beraber

İkiz ya da daha fazla rakamda bebek bekleyen anne adaylarında hastalığın görülme ihtimali ve şiddeti daha fazladır. Ancak bu bir kural değildir. Hiçbir mesele yaşamayan pekçok çoğul hamilelik olduğu da ustan çıkartılmamalıdır.
Daha evvelden doğum hakimiyet hapı kullanan ve bu sırada hapa bağlı olarak bulantı yaşayanlarda hamilelikleri sırasında hamilelik hastalığı görülme ihtimali daha yüksektir. Bunun sebebi östrojene olan fazla duyarlılık olabilir.
Taşıt tutuması olanlarda hastalık daha sık görülmektedir.
Kendi annesi ya da kız kardeşlerinde hamilelik hastalığı olanlarda bu tablonun ortaya çıkma ihtimali azıcık daha yükektir.
Migren hikayesi olanlarda hamilelik hastalığı daha sık görülür.
Genç yaştaki anne adaylarında daha sık görülür
İlk hamileliğini yaşayanlarda daha sık görülür.
Bulguları
Hamilelik hastalığında en sık karşılaşılan belirti hastalığın isminden de anlaşılabileceği gibi bulantı ve kusmalardır. Altıncı hafta ortamında başlayan yakınmalar 8-12 haftalar arasında doruğa erişir, daha sonra giderek hafifler ve 14-16 haftalar ortamında kaybolur.Yakınmalar genelde sabahları daha şiddetli olur. Ancak bazı kadınlarda gün sonunda şikayetler çoğalabilir.

Yemek, parfüm, sigara gibi yoğun kokular genelde yakınmaları tetikler. Bazı kadınlarda yalnızca öğürme hissi olurken bulantı ve kusma görülmez ya da yalnızca öğürtü ve bulantı olur ancak kusma olmaz. Pekçok yemek kokusu vakayı tetiklediğinden birey yemek yemek istemeyebilir. Buna bağlı olarak 3-4 kg ortamında bir kilo kaybı görülebilir.

Şahsın hayat niteliği hadiseden negatif doğrultuda etkilenebilir iş ve ev hayatında meseleler yaşanabilir.

Hamilelik hastalığında görülebilen değişik yakınmalar çarpıntı, tükürük salgısında fazla çoğalış ve ağız kokusudur.

Bulantıların şiddetine bağlı olarak yemek borusunda tahriş ve yemek borusu ile midenin birleştiği yerde minik yırtıklar olabilir. Mallory-Weis belirtiyi ismi verilen bu vaziyette kusmuk materyali içinde taze kan görülebilir.

Çok şiddetli olgularda akışkan elektrolit balanssızlıkları, dehidratasyon akışkan eksilmesi, ateş, kanda asit-baz bozuklukları, tende kuruluk, kan tazyikinde eksilme, idrar ölçüsünde eksilme ortaya çıkabilir. Bu hastalarda kanda keto asitler çoğaldığı için diabet komasındakine eş bir ağız kokusu olabilir.

Rehabilitasyon edilmeyen umursamama edilmiş şiddetli hiperemesis gravidarum olgularında Wernicke ensefalopatisi ismi verilen ve ender görülen bir asap sistemi hastalığı ve hatta vefat bile söz mevzusu olabilir.

Bebek üzerindeki tesirleri
Hafif ve orta derecede bulantı ve kusma varlığının hamileliğin yolunda izlediği biçiminde açıklanabileceğini belirtlmiştik. Tablonun daha şiddetli olduğu hiperemesis gravidarum olgularında yapılan pekçok çalışmada da yakınması olan ve olmayan kadınların bebeklerinin sağlık gidişatları arasında ehemmiyetli bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Bununla beraber sağlık kurumuna uyumayı gerektirecek kadar şiddetli yakınması olan bireylerin bebeklerinde düşük doğum sızılığına daha sık tesadüfülmektedir.

Tanı
Hafif ve orta şiddetle olgularda tanı hikayeye katlanılarak konur. Şiddetli olgularda ise değerlendirme daha değişiktir.

Şiddetli hipermesis gravidarum olgularında öncelikle bu tabloya neden olabilecek mol hamilelik, böbrek enfeksiyonu, pankreas cerahati, safra kesesi hastalıkları hepatit, apandisit, gastroenterit, mide ülseri, tiroid hormon yüksekliği gibi hastalıkların olmadığının gösterilmesi için genel bir fizik tetkik yapılır.

Ardından vakanın şiddetini tespit etmek emeliyle bazı laboratuvar testlerine müracaat etilir.

İdrar testi yapılarak yoğunluğu ölçülür ve bedenin akışkan sarihi hakkında fikir edinilir. İdrarda aseton ve keton bulunması ve bunların ölçüyü de vakanın şiddeti hakkında dolaysız bilgi verir.

Kan şekeri ölçümü, kan sayımı ve hematokrit tahlili yapılır, yeniden kanda sodyum, potasyum ve klor gibi elektrolitler ölçülür, akışkan sarihinden ve asit-baz balanssızlığından dolaysız etkilenebilecek uzuvlar olan böbrek ve karaciğerin işlevlerini tahlile müteveccih testler ile tiroid işlev testleri yapılır.

Rehabilitasyon
Hamilelik hastalığında rehabilitasyon vakanın şiddetine göre değişir. Hafif olgularda genelde rastgele bir rehabilitasyon uygulanmazken yalnızca kolay tedbirler ile vaka atlatılmaya çalışılır. Bunlar:

Bulantıyı tetikleyen sigara, yemek, parfüm kokusu gibi etkenlerden uzak durmak
Öğün rakamını altıya çıkarmak, az ama sık aralıklarla yemek yemek. Midenin boş kalmasına izin vermemek
Bulantı sezildiği anda beyaz leblebi, tuzlu kraker, peksimet, kuru ekmek gibi besin madderi yemek
Uyandıktan sonra yataktan kalkmadan evvel kraker gibi kuru birşeyler yiyip bir vakit yatakta dinlendikten sonra kalkmak
Yemek aralarında yeterli akışkan almak
Gün içinde zaman zaman mola vererek dinlenmek
gibi kolay temkinlerdir. Bilimsel ispat olmasa da papatya çayı, zencefil, nane gibi bazı nebatların da yakınmaları eksilttiği ileri sürülmektedir.

Son zamanlarda hamilelik bulantıları için bileklikler piyasada satılmaya başlamıştır. Bu bilekliklerin bileğin iç kısmına hafif bir tazyik uygulayarak bulantıları giderdiği ileri sürülmektedir. Akupunkturun bir varyantı olan acupressure esasına sabreden bu bilekliklerden fayda gördüğünü ileri süren pekçok birey olmakla beraber bilimsel olarak ispatlanmış bir bilgi yoktur. Ancak bu bilekliklerin rastgele bir hasarının olmadığı da göz önüne alınırsa kullanılmasında hiç bir mahzur yoktur.

Bu yarıyılda 3-4 kilo kaybedilmesi çok ehemmiyetli bir mesele yaratmaz. Birey canı ne istiyorsa ve ne yiyebiliyorsa onu yemelidir. Ehemmiyetli olan kusmaların az olması ve akışkan kaybı olmamasıdır.

Bu tedbirler ile yakınmaların eksilmediği olgularda ilaç rehabilitasyonu gündeme kazanç. En sık kullanılan ilaçlar bulantı gidericiler ve antihistaminiklerdir. Her bulantı giderici ilaç gebelikte kullanılmaz ancak kullanılabilen ilaçlar senelerdir sınanan ve bebek üzerinde negatif bir tesiri tespit etilmeyen ilaçlardır. Bazı anne adayları hekimlerinin teklifine karşın ilaç kullanmaktan çekinmektedirler. Bu son derece yanlış bir tutum biçimidir

Kullanılan değişik ilaç grubu ise B6 ve B12 vitaminleridir. Gebelik bulantı ve kusmalarında en tesirli ilaçlar bunlar olup bebek üzerinde hiçbir negatif tesirleri yoktur.

Ağzıdan alınan ilaç rehabilitasyonuna cevap vermeyen, şahsın ağzıdan beslenemediği ve akışkan alamadığı ender görülen şiddetli gidişatlarda ve %10′dan fazla kilo kaybı görülen olgularda ise sağlık kurumuna yatırılarak rehabilitasyon gündeme kazanç. Burada emel şahsın akışkan ve elektrolit sarihini kapatmaktır. Bu emelle damar yolu açılarak akışkan dayanağı sağlanır. Verilen akışkanların sodyum, potasyum ve klor gibi elektrolitlerden ve asit-baz balansını sağlayıcı maddelerden balanslı ölçüde kapsaması lüzumludur. Şahsın enerji lüzumunu da karşılamak emeliyle elektrolitlerin yanısıra karbonhidrat da kapsayan akışkanlar seçim edillir.

Akışkan içerisine genelde B6-B12 vitaminleri de ilave edilir. Bulantı giderici ilaçlar da kalçadan, ya da akışkan içerisinde verilir.

Bulantı ve kusma kesilene kadar hastaya ağız yoluyla rastgele birşey verilmez. daha sonra ise diyetisyen tarafından tasarlanan hiperemesis dietine geçilir. Birey ağızdan akışkan ve yiyecek alımını tolere ettikten sonra ise bayağı beslenmeye geçillir.

Bu destekleyici rehabilitasyon ile genelde 2-3 gün içinde tablo süratle düzelir ve hasta ağızdan beslenebilecek hale kazanç ve taburcu edilir. Bazı gidişatlarda hamile kadının birkaç kere bu biçimde sağlık kurumunda rehabilitasyon edilmesi gerekebilir.

Destekleyici rehabilitasyona cevap vermeyen olgularda ise ek tedbirler alınır. Hastanın loş bir odada yatırılarak ziyaret yasağı konabilir. Hatta bazı gidişatlarda birkaç gün vakitle eşinin dahi ziyaretine izin verilmeyebilir. Ağzıdan hiçbir biçimde beslenemeyen şahıslarda özel damar yolu açılarak total parenteral nutrisyon ismi verilen rehabilitasyon uygulanır ve lüzum dinlenen karbonhidrat, protein ve yağ solüsyon biçiminde bu damar yolundan verilir.

Çok ender olarak hastada hiçbir rehabilitasyona cevap alınamaz ve hamileliğin sonlandırılması tek çözüm yolu olabilir.