Akdeniz anemisi – Thalassemi talasemi

Thalassemi , temkini alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir. Thalassemi Hastaligi , temkini alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir. Dogum öncesi erken tani ile önlenebilen genetik …

Thalassemi , temkini alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir.

Thalassemi Hastaligi , temkini alinabilir kalitsal geçisli bir kan hastaligidir. Dogum öncesi erken tani ile önlenebilen genetik geçisli iki tasiyici ebeveynden çocuklar aktarilan ciddi bir kan hastaligidir. Bulasici yada bir kanser cinsi degildir. Kesin bir tedavisi yoktur. Fakat thalassemi hastalarinin, kanunum kalitesini arttirmak ve sürdürmek için ömür boyu tedavi gereksinimi vardir.

Thalassemi tasiyicisi iki ebeveynin evlenmesiyle her gebelikte dogacak olan bebegin tasiyici olma riski %50, thalassemi majör olma riski %25 ve saglam bebek olma sansi ise %25 tir.

THALASSEMI’nin Klinik Sekilleri Nelerdir?
A THALASSEMI MINÖR
Thalassemi tasiyicilari olup hiçbir tedaiye ihtiyaç dinlemeden hayatlari sürdürebilirler. Thalassemi’nin gelecek nesillere aktariminda rol oynarlar. Bireylerde hafif bir kansizlik gözlenebilir. Bunun demir eksikligi anemisiyle karistirilmamasi gereklidir.

• ÜLKEMIZDE TAHMINEN IKI MILYON THALASSEMI TASIYICISI VARDIR.

B THALASSEMI INTERMEDIA
Düzenli kan aktarimina gerek dinlemeden yasayabilen thalassemi hastaliginin Thalassemi Major’şan daha hafif bir cinsidir. Sikayetler 2-4 yaslarda belirgin olur. Sarilik, dalak-karaciger büyüklügü, büyüme geriligi olabilir. Enfeksiyonlar sirasinda destekleyici kan transfüzyonlarina gereksinim olabilir.

C THALASSEMI MAJÖR
Thalassemi hastaligi dedigimiz grubu olusturur. Thalassemi‘nin agir ve siddetli seklidir. Bu grup bireyler Beta-Thalassemi Majör tanisi ile ömür boyu tedavi görürler.

• Tanisi, tedavisi, seyri ve gelismeleriyle ilgili bilgi asagidadir.

THALASSEMI MAJÖR nasıl anlaşılır ?
Thalassemi hastasi olarak dogan bir bebek dogumda normaldir. 3-4 ayliktan sonra kendileri için gerekli kirmizi kan hücresini eritrosit yapamadiklarindan dolayi kansizlik belirtileri ortaya çikar. Çocuklarda; renk soluklugu, istahsizlik, tedirginlik, karaciger-dalak büyümesi neticeyi karin sisligi, sik sik ateslenme, gelisme geriligi görülür.

Hastalik çocugun yapisinda da bozulmaya neden olur. Kemik iligi, kemik içinde genisler ve gereginden çok kirmizi kan hücresi yapmak için ugrasir. Bütün bu çabalar bosunadir. Yaptigi eritrositler yeterli hemoglobin tasimazlar ve kemik iliginden disari çikmadan can verirler. Iligin bu asiri çabasi, kemiklerin genislemesine, zayif düsmesine ve seklin bozulmasina neden olur. Yanak ve alin kemikleri firlamaya baslar. Çocugun suratı, herkesin fark edilebilecegi sekilde karakteristik bir görünüm alirlar.

Tibbi olarak thalassemi tanisi “Hemoglobin Elektroforez” adi verilen kan testi ile konur. “Thalassemi Testi” dedigimiz bu test ayni zamanda tasiyici olup olmadiginizi da belirler.

Thalassemi Testi Hemoglobin Elektroforezi Tüm Şaniversite hastanelerinde, bazi arastirma hastanelerinde ve bazi özel laboratuarlarda yapilmaktadir.

THALASSEMI MAJÖR’şan tedavisi nedir ?
Tüm kalitsal hastaliklarda oldugu gibi thalassemi majörün de KESIN BIR TEDAVISI YOKTUR. Ancak hastalarin, yasamlarini sürdürebilmeleri ve kanunum kalitelerini arttirabilmeleri için ömür boyu tedaviye ihtiyaçlari vardir.

Suanda uygulanan en uygun tedavi;
Kan nakli, desferal tedavisi ve gerekli oldugunda dalagin ameliyatla alindigi kombine bir tedavidir.

Hasta ömür boyu 2-3 haftada bir kan alir. Hemoglobin düzeyini basmakalıpta tutabilmek için eritrosit eritrosit aktarimi yapilir. Her kan aktarimindan sonra yeni kan içindeki kirmizi kan hücreleri bir sonraki kan aktarimina kadar yavas yavas parçalanir ve bölünen kan hücrelerinden salinan demir, bedende birikir. Biriken demir ise beden disina atilmazsa, karaciger kalp ve diger uzuvlara hasar verir. Çocugun büyüme ve gelisimini maniler. Eger bu hasar yasaklanmazsa thalassemi hastalari ergenlik çaginda kaybedilebilir. Bu sebeple biriken demirin bedenden atilmasi gerekir. Bu da DESFERAL isimli ilaç ile saglanir. Bu ilaç, her gece desferal pompasi ve özel bir igne araciligiyla 10-12 saat gibi uzun bir zamanda deri altina verilerek bedenden demiri toplar ve idrar ile atar. Dalagin asiri büyümesi gidişatında ise cerrah tarafindan ameliyat ile dalak alinir splenektomi.

Demir atilimini kolaylastirmak için günümüzde yeni arastirmalar ve çalismalar halan sürmektedir. Dijital olmayan, elastik ve tek kullanimlik infüzyon pompalari ile islem biraz daha etkili ve kolay hale gelmistir. Bunun yaninda desferal yerine agizdan hap kullanim çalismalari sürmektedir.

• Tedavi ile ilgili son gelismeleri sitemizden takip edebilirsiniz.

ALTERNATIF TEDAVI ;
Kemik iliği nakli:
Bir thalasseminin, kemik iligi yeterli ve klasik sayida eritrosit hücresi yapamaz. Çalismayan kemik iligi yerine klasik kemik iligi yerlestigi takdirde problem çözümlenebilir. Tabi bu, iligin thalassemili bedenin reddetmeyecegi, hastanin doku yapisina uygun bir donör verici den alinmasi ile olur.

Kök hücre nakli:
Son yillarda kemik iligi disinda periferik kan ve kord kaninin da kök hücre kaynagi olarak kullanilmasi, kök hücre naklini gündeme getirmisti.

THALASSEMI MAJÖR’da Yasanan
Fiziksel, Ruhsal ve Ekonomik MESELELER
Thalassemi hastalari her kan transfüzyonlarinda; transfüzyon esnasinda yasanabilecek reaksiyonlarin yani sira kan yolu ile bulasan hastaliklarin [Malarya parazitleri sitma, Sifilis, AIDS, Hepatit Enfeksiyonlari vb…] bulasma riskiyle de karsi karsiya kalirlar.

Düsük kan aktarimi ve asiri demir birikimi ile ciddi kalp komplikasyonlari sik görülür. Bu mesele erken yasta vefat sebebi olarak karsimiza çikmaktadir.

Asiri demir birikimi nedeniyle karaciger büyümesi olur. Ayrica kan aktarimi esnasinda geçebilecek hepatit enfeksiyonlari ki özellikle Hepatit C virüsü karacigerde yerlesirse Kronik Hepatite dönüsebilir. Hatta bu siroz ve karaciger kanserine kadar gidebilir.

• Günümüzde Hepatit B virüsüne karsi asilama ile bagisiklik saglanabilirken Hepatit C asisi mevcut degildir!

Asiri demir birikimi, Endokrinolojik komplikasyonlara da neden olur. Demir beden fonksiyonlarinin çogunu hakimiyet eden endokrin bezlerine girer ve onlari baskilar. Bu ergenlikte büyüme gelismeyi yavaslattigi yada engelledigi gibi yetiskinlerde seksüel istikametten düsüs gözlenebilir. Bunun yaninda hipertriodizm ve hipoparatriodizm gelisebilir. Ayrica demir birikimi pankreasin islevini bozdugundan diabetes mellitüs seker hastaligi görülür.

Asiri demir bikrimi, cilt üzerinde koyu bir rengin ve yama gibi noktalarin olusmasina neden olur.

Thalassemi hastalarinda, osteoporoz kemik erimesi de görülmektedir. Buna sebep olan etkenler ise; kansizlik nedeniyle dokularin oksijensiz kalmasi, demir birikimi, desferrioxamine yan etkisi yaninda, endokrin etkenler ve genetik faktörlerdir.

Bir thalassemi hastasi ve ailesi ayni zamanda ekonomik açidan da çok büyük meseleler yasar. Zira aylik maliyeti çok ciddi sayılara ulasan bir hastaliktir. Kanunum boyu, her ay böyle bir maliyetin hastanin kendisi/ailesi tarafindan karsilanmasi muhtemel degildir. Bu sebeple hiçbir saglik güvencesi olmayan hastalarin kanunum müddetleri ve kanunum kaliteleri düsmektedir. Bu günün sartlarinda vasati aylik tedavi maliyet, 1,5 – 2 milyardir ! Bunun yaninda sağlık kurumunda oldugu gün için yeme-içme, ulasim ve sehir disindan geliyorsa gerektiginde konaklama ihtiyaçlari için yaptigi tüketmeler de söz mevzusudur.

Böyle bir hastaligi tasiyor olmak hasta ve yakinlari için hiçte kolay degildir. Özelliklede bireyin kendisi için bunu ömür boyu tasimak çok güç bir istir.

Böyle bir tedaviye ömür boyu katlanmak, sonradan ortaya çikan diger fiziksel rahatsizliklara direnç gösterip onlarla bas edebilmek, bu maliyetin altindan kalkabilmek, kendi kisiligini ve benligini bulma çabalari, yasitlariyla arasinda olusan farkliliklari kabullenebilmek ve cemiyete kendini kabul ettirmek, egitim ve is hayatinda önüne konan büyük manilerle gayret etmek, saglikli bireylerle arkadaslik kurabilmek ve karsi cinsle iliski olusturabilmek, daha da önemlisi vefat kaygisiyla yasamak çok ama ÇOK GÜÇTÜR !!!

THALASSEMI MAJÖR Nasil Önlenebilir?
Dogum Öncesi Tani Prenatal Tani Usuli ile hastaligi anne karninda erken yarıyılda tanimlayarak, aileye gebeligi sonlandirma sansi verebilir. Bu suretle thalassemi hastasi bebeklerin dogumu önlenmis olur.

Iki tasiyicinin evlenmesi gidişatında hamileligin 6.-8. haftasi koriyonik villustan kordon bagindan veya 18.-22. haftasinda bebekten alinan sivi örnegi ile bebegin hastalanıp olmadigi ögrenilir. Bebek hasta ise anne- baba ile görüsülerek bebegin dogmasi engellenir. Dogum öncesi tani ile saglam olacagi belirlenen bebeginde dogmasina izin verilir.

Dogum Öncesi Tani Prenatal Tani Tüm Şaniversite hastanelerinde yapilmaktadir.

THALASSEMİA’DE KEMİK İLİĞİ NAKLİ
GİRİŞ
Thalassemia,hemoglobin yapısındaki globin zincirlerinin üretiminde bozukluğa yol açan heraditel hastalıklar grubuna betimlemekte kullanılan bir terimdir. Thalassemia dünyada en sık görülen tek gen bozukluğudur.Özellikle Akdeniz bölgesi,Orta Doğu ve Asya kıtasında Thalassemia’ye çok sık rastlanmaktadır.Yalnızca Akdeniz bölgesinde 200.000 Beta Thalassemia Majör’lü hastalandığı varsayılmaktadır.Yunanistan,Güney İtalya,İran, Güney Rusya,Hindistan ve Güneydoğu Asya’da taşıyıcılık oranı % 10-15 arasındadır. Beta Thalassemia Majör’de erişkin tip Hemoglobin A’nın Beta zincirinde birleşim bozukluğu söz mevzusudur.Bunun neticesinde zincir üretiminde oluşan dengesizlik,eritroid prekürsörlerde ve eritrositlerde serbest Beta zincirlerinin birikimine neden olur.Bu vaziyette intramedüller dağılınma,apoptozis,ineffektif eritropoezis ve hemolitik anemiye yol açar.

Son 30 senede, Thalassemia’li hastaların izlem ve tedavisinde önemli değişiklikler olmuştur.Düzenli transfüzyon uygulamaları ve demir birikimine yönelik şelasyon tedavileri Thalassemia’li çocukların hayat kalitesini önemli miktarda arttırmıştır.Düzenli eritrosit transfüzyonları anemi komplikasyonlarını ve kompansatuar kemik iliği genişlemesini maniler.Demir şelasyonunda kullanılan desferroksamine ile de demir birikimine bağlı komplikasyonlar büyük miktarda engelleneceğinden sürvi uzar.Artık Thalassemia süratle vefata yol açan bir hastalık değil uzun sürvi sağlanabilen kronik bir hastalık olarak tanımlanabilir.

Ancak tüm bu tedavi yaklaşımları pahalı,temini güç,kişiye rahatsızlık verici ve zaman alıcıdır.Tüm bu sebeplerle tedaviye geçimde ciddi meseleler yaşanmaktadır. Ayrıca yinede yasaklanamayan demir birikimi neticeyi gelişen uzuv yetersizlikleri ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde kanla geçen viral infeksiyon etkenlerinin yol açtığı hepatitler hastalığı progressif ve fatal hale getirmektedir.Gelecekte belki kolay uygulanır oral kelatör ve genetik mühendislikle yapılabilecek gen manüplasyonları hastalığın tedavisinde önemli evreler sağlayabilecektir.Ancak bugün için uygulanabilecek en uygun tedavi yaklaşımı,hastalığın kemik iliğinde olduğu da göz önüne alınırsa,allojenik kemik iliği nakli AKİT dir.

Son senelerde özellikle gelişmekte olan ülkelerde tedavi yaklaşımları yanında gözetici hekimlik de ehemmiyet kazanmıştır.Genetik danışma ve prenatal tanı ile defektif gebeliklerin sonlandırılması mevzusunda başarılı çalışmalar yapılmaktaysa da,dini ve sosyal meseleler bu usullerin etkinliğini eksiltmekte ve cemiyetsel bir eliminasyonu engellemektedir.

Kemik iliği nakli
Kemik İliği Transplantasyonu KİT günümüzde onkolojide ve onkoloji dışı pek çok hastalığın tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.Onkolojide,özellikle cerrahi-kemoterapi-radyoterapi gibi diğer tedavi usullerinin başarısız kaldığı olgularda KİT hayat kurtarıcı olabilir.Konjenital veya edinsel pek çok hematolojik ve immünolojik sualin tedavisinde de KİT uygulanmaktadır.3 uygulama şekli vardır.Allojenik,otolog ve sinjenik KİT.Kök hücre kaynağı olarak da kemik iliği yanında periferik kök hücre, kordon kanı ve fetal karaciğer hücrelerinden faydalanılmaktadır.

Thalassemia’de ilk başarılı uygulama 1981’de Thomas ve dostları tarafından Seattle, ABD’de yapılmıştır.Hiç transfüze edilmemiş,18 aylık bir bebek olan bu olguya HLA uygun kız kardeşinden AKİT uygulanmış ve halen devam etmekte olan uzun,hastalıksız bir sürvi sağlanmıştır.İlk seri çalışmalar da Lucarelli ve dostları tarafından Pesaro, İtalya’dan yayınlanmıştır.Öncü niteliğindeki ve hazırlama rejimi olarak Siklofosfamid CY + Tüm Beden Işınlaması TBI kullanılarak yapılan AKİT’lerde en büyük mesele graft rejeksiyonu ve erken toksisite olmuştur.1983’deri beri ise Santos’un lösemili hastalar için önerdiği Busulfan BU + Siklofosfamid CY başarıyla kullanılmaktadır. Bugün Thalassemia’de,allojenik uygulamalarda,kardeş veya HLA geçimli oturum kaynaklı vericilerin kemik iliği,periferik kök hücre ve kordon kanı kaynak olarak kullanılmaktadır.

NETİCE
KİT ilk defa malignitelerde ve süratle fatal olabilecek vaziyetlerde kullanılmıştır. Ancak süratle kullanım alanları çoğalmış ve özellikle hemoglobinopatilerde önemli kullanım alanı bulmuştur.1982’deki ilk başarılı uygulamadan sonra dahi Thalassemia’de KİT’in yeri ciddi münazaralara yol açmıştır.Başarılı neticelere karşın pek çok yerde hayat kurtarıcı olarak değil elektif bir işlem olarak görülmektedir.Etik doğrultuyu da halen tartışılmaktadır. Pek çok hematoloji Thalassemia tedavisinde konservatif yaklaşımları benimserken,vericisi olanlarda bile gen tedavisinin yakın bir tarihte uygulanması ihtimali ile çekimser kalmaktadırlar.Ancak gen tedavisi henüz oldukça problemli ve pratik uygulamalardan uzaktır.

Bugün için AKİT Thalassemia’de tek küratif yaklaşımdır ve Thalassemia’nin sık görüldüğü pek çok ülkede KİT programlarına alınmıştır.Özellikle HLA uygun aile içi vericisi olan Sınıf I hastalarda,erken yarıyılda yapılacak KİT büyük oranlarda küratiftir ve hastalara bu şans verilmelidir.

KÖK HÜCRE NAKLI
Kemik iligi transplantasyonu yillardan beri bazi kanser türlerinde ve dogustan olan bazi hastaliklarin tedavisinde basari ile uygulanmaktadir.Son yillarda bu konudaki bilimsel çalismalara teknolojideki gelismelerinde eklenmesiyle önemli gelismeler saglanarak,kemik iligi transplantasyonunun birçok hastalikta tek tedavi sansi olarak kullanimi gündeme gelmistir.Kemik iligi disinda periferik kan ve kord kaninin da kök hücre kaynagi olarak kullanilmasi ile kemik iligi nakli yerine “kök hücre transplantasyonu” terimi tercih edilmektedir.

KÖK HÜCRE KAYNAKLARI
Kök hücre vericisi olarak tercih edilen doku gruplari bütün geçimli kardeslerdir. Bir veya birkaç antijeni geçimli olmayan kardes,anne-baba veya doku gruplari bütün geçimli akraba olmayan vericilerden de kök hücre transplantasyonu yapilabilir.Ancak doku grubu bütün geçimli kardeslerden yapilan transplantasyonlar daha basarili ve meselesiz seyretmektedir.

TRANSPLANTASYONDA KULLANILACAK KÖK HÜCRE KAYNAGI OLARAK
• Kemik Iligi
• Periferik Kan
• Kordon Kani kullanilabilmektedir.

PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON AVANTAJLARI
• Daha hizli engrafman saglanmasi,
• Trombosit ve eritrosit ihtiyaci daha az,
• Daha az antibiyotik tedavisi,
• Sağlık Kurumunda kalis süresi daha kisa,
• Donöre genel anestezi ve invaziv teknikler gerekmiyor.

I. KÖK HÜCRELERIN HAZIRLANMASI
Periferik kök hücreler aferez şanitelerinde periferik kök hücre toplama programi kullanilarak toplanir.Kök hücre bir araya gelecek hasta veya donör evvelden hiçbir islem yapilmadan veya kemik iliginden kök hücreleri periferik kana çikarmak için mobilizasyon uygulanarak toplama islemine alinirlar.

MOBILIZASYON USULLERI VE KÖK HÜCRE TOPLANMASI
• Kemoterapi
• Büyüme Etkenleri-GCSF,GMCSF
• Kemoterapi + Büyüme Etkenleri

Yalnızca kemoterapi veya yalnızca büyüme etkenleri kullanildiginda kök hücre sayisi klasikin 10-30 kati kadar arttirilabilirken,kemoterapi + büyüme etkenleri kullanildiginda 50-200 kat kök hücre artisi saglanabilmektedir.Ancak kemoterapi yalnızca otolog transplantasyonlarda uygulanmaktadir.

Kemoterapi amaciyla siklofosfamid,etoposid veya baska protokoller kullanilabilmektedir.Kemoterapi sonrasi beyaz küre 1500-2000/mm3 düzeyine gelince afereze baslanmaktadir.

Mobilizasyon amaciyla büyüme etmeni olarak genellikle granülosit stimüle edici etken GCSF veya granülosit-makrofaj stimüle edici etken GMCSF kullanilmaktadir. Kök hücre toplamak için büyüme etmeni uygulanmasini takiben 5.günde aferez islemine baslanir.Afereze devam edilecek ise 6 ve 7.günlerde de büyüme etmeni kullanilabilir.Ancak 7.günden sonra periferik kandaki kök hücre sayisinin azaldigi bildirilmektedir.

Aferez şanitelerinde yapilan kök hücre toplama islemine bir seansi yaklasik 3-4 saat kadar sürebilmektedir.Islem süresi ve seans sayisi toplanmasi amaçlanan hücre sayisina bagli olarak degisebilmektedir.Tek seans yeterli olabilecegi gibi bazen 3 veya 4 seansa gerek duyulabilmektedir.Periferik kök hücre toplama islemlerinin bir aferez şanitesinde hasta veya donör bir koltukta otururken yapilabilmesi ve kemik iligi toplanmasi için gerekli olan ameliyathane sartlari ve genel anesteziye gerek duyulmamasi önemli bir avantajdir.

Bir Araya Gelen kök hücreler eger alici hasta hazir ise hemen kateterden infüzyonla verilir.Otolog transplantasyon veya alici hastanin hazirlanacagi vaziyetlerde özel gözetici karisimlar ile DMSO ve HES karistirilan kök hücreler derin dondurucularla dondurulduktan sonra azot tankina konularak yıllarca saklanabilir.

II. ALICININ HAZIRLANMASI
• Biyokimyasal,mikrobiyolojik ve serolojik testler yapilir.Dis çürükleri gibi enfeksiyon kaynaklari tedavi edilir.Hastaya ve aileye yapilacak islemler hakkinda bilgi verilir.Transplantasyon için uygun etraf sartlarina sahip transplantasyon servisine yatirilir.
• Çift lümenli Hickman kateter takilir.Antibakteriyel,antiviral ve antifungal proflaktik tedavi baslanir.
• Conditioning hazirlama rejim: Yüksek doz kemoterapi veya total beden isinlamasi ile yapilir.Altta uyuyan hastaligin tipine göre degisiklik gösterir. Talasemili hastalar için genellikle busulfan + siklofosfamid kullanilir.Bu tedavinin üç amaci vardir:
• Kemik iliginde bosluk açma,
• Immünosüpresyon,
• Hastaligin eredikasyonu.

Hazirlama rejiminde kullanilan tedavilerin gastrointestinal,renal,hepatik, pulmonel ve kardiak sistemler üzerine yüksek toksik etkileri vardir.

• GVH proflaksisi: Donör lenfositlerinin neden olabilecegi graft versus host hastaligina temkin olarak siklosporin A ve methotraxate kullanilmaktadir.

PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU KOMPLIKASYONLARI
1. KÖK HÜCRE TOPLANMASI ASAMASINDA
• Trombositopeni,
• Anemi,
• Lökopeni,
• Hipokalsemi
• Mobilizasyon rejimlerinin komplikasyonlari.

2. CONDITIONING – YÜKSEK DOZ HAZIRLAMA KEMOTERAPISI ASAMASIMDA
• Nötropenik sepsis,
• Trombositopenik kanamalar,
• Hepatik veno-oklusive hastalik,
• Intertisiyel pnömoni,
• Geç engrafman,
• Greft basarisizligi,
• SSS toksisitesi

3. KÖK HÜCRE INFÜZYONU ASAMASINDA
• Ateş,titreme
• Tasikardi,
• Bulantı,kusma